<?
$fText="$fTitle\n\n";
for ($i=1;$i<=$fCount;$i++) {$fText.=$fName[$i]." ".$fData[$i]."\n";}
$fText.="\n\n";
$fText.=date("l dS of F Y h:i:s A");
if (mail($fMail,$fSubject,$fText)) {Header("Location: $fOk");}
else {Header("Location: $fBad");}
exit;
?>

<form method="post" action="http://www.твой_сайт/send.phtml">
*Ваш e-mail:<BR>
<input type="hidden" name="fName[1]" value="e-mail">
<input type="text" name="fData[1]" size="40" onfocus="if(!this.init){

this.init=1; if(window.ivnRotate1) window.ivnRotate1.kill(); this.value=''}"

value=" Вводите правильный адрес!">
<BR>*Ваши имя и фамилия:<BR>
<input type="hidden" name="fName[2]" value="Имя">
<input type="text" name="fData[2]" size="40">
<BR>Ваш город:<BR>
<input type="hidden" name="fName[3]" value="Город">
<input type="text" name="fData[3]" size="40">
<BR>Тема сообщения:<BR>
<select name="fName[4]">
<option>Выберите тему сообщения:</option>
<option>Вопрос</option>
<option>Рекомендации и предложения</option>
<option>Другое</option>
</select>

<BR>*Сообщение:<BR>
<input type="hidden" name="fName[5]" value="Сообщение">
<TEXTAREA name="fData[5]" COLS=30 ROWS=9>
</TEXTAREA>

<input type="hidden" name="fMail" value="твой@майл.ru">
<input type="hidden" name="fTitle" value="Подпись">
<input type="hidden" name="fSubject" value="Здесь то что будет в теме

письма">
<input type="hidden" name="fCount" value="5">
<input type="hidden" name="fOk"

value="http://твой_сайт/адрес_куда_перейдёт_после_отправки_сообщения.htm">
<input type="hidden" name="fBad" value="http://твой_сайт/если_ошибка.htm">

<BR><BR>
<input type="submit" name="Submit" value="отправить сообщение"

style="{font: 8pt 'Verdana'; border: outset 1px; width: 230;}">

</form>